آیا با استفاده از کاندوم باز هم امکان انتقال ایدز وجود دارد؟

آیا کاندوم ها مفید هستند؟ کاندوم چقدر از انتقال ویروس اچ آی وی جلوگیری می کند؟ تحقیقات نشان داده اند که در صورت استفاده مناسب، کاندوم ها می توانند به خوبی از انتقال HIV و سایر بیماری های مقاربتی جلوگیری نمایند. برای کسب بهترین مراقبت در مقابل HIV بهتر است از کاندوم همراه با سایر روش های جلوگیری مانند طب پیشگیری قبل از قرارگرفتن در معرض بیماری (PrEP) یا مقدار غیرقابل تشخیص ویروس استفاده کنید.

با استفاده از کاندوم چقدر ریسک ابتلا به ایدز وجود دارد؟

تحقیقات آزمایشگاهی و تست محصولات نشان داده است که برندهای مشهور کاندوم که در آزمایشگاه تست شده اند به طور کامل در مقابل میکروارگانیسم هایی به کوچکی ویروس غیرقابل نفوذ می باشند. موسسه انگلیسی سلامتی جنسی و HIV اعلام کرده است که میزان کارآمدی کاندوم ها در مقابل HIV در صورتی که به طور مداوم و درست استفاده شوند، بیش از 95 درصد می باشد. با این وجود، این میزان بر اساس استفاده از کاندوم های توصیه شده بدست آمده است. اما

در دنیای واقعی کاندوم ها تا چه حد در جلوگیری از انتفال HIV موثر می باشند؟

تهیه یک تخمین دقیق برای محققین کاری دشوار است. یکی از دلایل این مساله این است که آنها متکی بر شرکت کنندگان در تحقیقات هستند که با دقت استفاده از کاندوم، تعداد دفعات رابطه جنسی و وضعیت HIV شریک جنسی شان را بیان می نمایند. افراد ممکن است در صورت ترس از قضاوت از جانب محققین، در بیان دقیق این اطلاعات تردید داشته باشند و این می تواند بر نتایج تحقیق تاثیر گذارد. به عنوان مثال اگر افرادی که گاهی اوقات از کاندوم استفاده می کنند به محققین بگویند که همواره از کاندوم استفاده می کنند، نتایج برای "استفاده کنندگان دائمی از کاندوم" در واقع شامل داده های افرادی خواهد بود که در عمل به طور مداوم از کاندوم استفاده نمی کنند. این افراد احتمال بیشتری برای ابتلا به HIV دارند و با این کار تخمین درستی در مورد کارآیی کاندوم ها بدست نخواهد آمد.

آیا کاندوم ها از افراد همجنس گرا نیز در مقابل HIV مراقبت می کنند؟

دو تحقیق جدید در این زمینه ارزشمند هستند. در سال 2015 دکتر داون اسمیت و سه محقق دیگر از مرکز کنترل و جلوگیری از بیماری ها (CDC) به سکس معقدی بین مردان با تحلیل نتایج دو تحقیق که در آمریکا انجام شده بود، پرداختند: VAX 004 (تحقیقی بر روی 4492 مرد بین سالهای 1998 تا 1999) و EXPLORE (تحقیقی بر روی 3233 مرد بین سالهای 1999 تا 2001). هر دو تحقیق قبل از معرفی PrEP انجام شده بوده و از مردانی با HIV منفی که گزارش داشتن حداقل یک بار رابطه با یک شریک جنسی با HIV مثبت را داده بودند، استفاده کرده بودند.

تحلیل ها نشان داد که در بین افرادی که گزارش استفاده مداوم از کاندوم را داده بودند (100 درصد مواقع)، کاندوم توانسته بود تا حدود 70 درصد مانع آلودگی به HIV شود.

با این وجود برای افرادی که فقط گاهی اوقات از کاندوم استفاده کرده بودند، این تحقیقات نشان داده بودند که مراقبت از آنها در برابر HIV صفر یا بسیار پایین بوده است (تنها 8% جلوگیری). استفاده مداوم از کاندوم برای بسیاری از افراد چالش برانگیز است: تنها 16% مردان در هر دو گروه تحقیق گزارش داده بودند که همواره از کاندوم در روابط جنسی شان در طول دوره تحقیق استفاده کرده اند. در حالی که سکس بدون کاندوم با یک فرد HIV مثبت فاعل دارای ریسک آلودگی بسیار بیشتری نسبت به سکس بدون کاندوم با یک فرد HIV مثبت مفعول می باشد، در این تحقیق از لحاظ میزان آلودگی تفاوت چندانی بین افراد فاعل و مفعول مشاهده نگردید.

در سال 2018 دکتر واین جانسون و همکارانش از CDC یک تحلیل جدید را با یافته های متفاوت منتشر نمودند. این محققین یک فراتحلیل را بر روی چهار تحقیق انجام دادند: دو تحقیق بیان شده در قبل و همچنین تحقیقات JUMP-START و HIVNET برای آماده سازی واکسن که هر دو در اواسط دهه 1990 انجام شده اند. داده ها شامل 3262 شرکت کننده (از معیارهای شمول متفاوتی نسبت به دو تحقیق قبلی در این دو تحقیق استفاده شده است) بودند. همانند مقالات قبلی، تحقیق بر روی اطلاعات بیان شده توسط افراد درباره استفاده از کاندوم بوده است. جانسون دریافت که میزان 70% بیان شده توسط تحقیق سال 2015 اسمیت ممکن است کمتر از میزان واقعی تخمین زده شده باشد. او تخمین زد که اگر کاندوم به طور مداوم استفاده شود، می تواند تا 92% مانع از انتقال آلودگی به HIV در سکس معقدی بین مردان شود.

چرا این مقدار بالاتر از تخمین ارائه شده در تحقیق سال 2015 می باشد؟

اول، مقاله 2018 به تحلیل کارآیی کاندوم بر روی چهار تحقیق پرداخته است در حالی که تخمین قبلی بر اساس تحلیل دو تحقیق ارائه شده بود. با این وجود، محققین در این خصوص بحث دارند که تفاوت کلیدی بین دو تحقیق می تواند بر اساس متدولوژی های مختلف استفاده شده در آنها توضیح داده شود.

در حالی که تحقیق سال 2015 بر مبنای استفاده از کاندوم به ازای فعالیت جنسی می باشد، تخمین سال 2018 بر اساس کارآیی به ازای تعداد شریک های جنسی می باشد. آنها ریسک را به ازای افزایش هر شریک جنسی آلوده به HIV در افرادی که گاهی اوقات یا هرگز از کاندوم استفاده می کرده اند برای افراد مفعول سکس معقدی محاسبه کرده و آن را با افرادی که همواره از کاندوم استفاده می کرده اند، مقایسه نموده اند. ریسک به ازای هر شریک جنسی در افرادی که گاهی اوقات یا هرگز از کاندوم استفاده می کرده اند حدود 83% می باشد (یعنی به ازای افزایش هر شریک جنسی مبتلا به HIV و داشتن سکس معقدی به عنوان مفعول با وی، ریسک ابتلای فرد به HIV به میزان 83% افزایش می یابد). در افرادی که همواره از کاندوم استفاده می کرده اند این افزایش تنها 7.3% می باشد و این منجر به کسب کارآیی 92 درصدی برای استفاده از کاندوم شده است.

تحلیل بر اساس تعداد شریک جنسی به جای تعداد دفعات رابطه جنسی، ممکن است راهنمای معتبرتری برای ریسک باشد زیرا در مواردی که تعداد زیادی رابطه جنسی بین دو نفر وجود داشته باشد، ریسک انتقال آلودگی با گذر زمان رو به کاهش می گذارد. دلیل این امر این است که یک شریک جنسی آلوده به حجم بالای ویروس HIV احتمالاً در چند ماه اوئل این ویروس را انتقال خواهد داد اما یک شریک جنسی آلوده به حجم کم ویروس ممکن است هرگز آلودگی را به شریک جنسی اش انتقال ندهد. بدلیل این که ریسک انتقال با گذر زمان کاهش می یابد، ریسک این عمل برای افرادی که از کاندوم استفاده نمی کنند نیز با گذر زمان کاهش یافته و در نتیجه کارآیی کاندوم کمتر از حد معمول تخمین زده می شود. از طرف دیگر، اگر فردی به داشتن رابطه جنسی با چندین شریک جنسی ادامه دهد، ریسک آلودگی آنها در گذر زمان کاهش نمی یابد زیرا شانس برخورد آنها با فردی با حجم ویروس بالا کماکان بالا باقی مانده و در نتیجه میزان کارآیی کاندوم نیز مشخص می شود.

آیا کاندوم ها در مقابل HIV در صورت استفاده توسط افراد دگرجنسگرا مراقبت ایجاد می کنند؟

فوتینی جیانو و گروهی از محققین اروپایی یک فراتحلیل را در سال 2016 ارائه دادند که 25 تحقیق را که در مجموع از 10676 زوج یکی با HIV مثبت و دیگری با HIV منفی مورد بررسی قرار داده بود. این تحقیق ها در یک سری کشورها بین سال های 1987 تا 2013 انجام شده بودند. آنها دریافتند که استفاده کنندگان مداوم از کاندوم 71 تا 77 درصد کمتر از عدم استفاده کنندگان یا استفاده کنندگان اتفاقی کاندوم به HIV پس از بارها برخورد با یک شریک جنسی مبتلا شده اند. این میزان کمی پایین تر از میزان بیان شده در فراتحلیل های پیشین می باشد که تعداد زیاد اما نه تمامی تحقیقات مشابه را بررسی کرده بودند و دریافته بودند که استفاده مداوم از کاندوم می تواند تا 80% کاهش آلودگی به HIV را به همراه داشته باشد.

در بررسی سال 2016، وقتی که شریک جنسی مرد در وضعیت HIV مثبت قرار داشته باشد، اثر مراقبتی استفاده مداوم از کاندوم کمی بیشتر بیان شده است (نسبت به حالتی که شریک جنسی زن HIV مثبت باشد). همچنین تغییرات جغرافیایی نیز مشاهده می شوند که در آن سطوح بالاتر مراقبت در دو تحقیق آسیایی نسبت به یازده تحقیق انجام شده در آمریکای جنوبی و شمالی بیان شده اند. محققین معتقدند که این افزایش ها ممکن است به دلایل اجتماعی، فرهنگی، بیولوژیکی یا متدولوژیکی باشند که به درستی درک نشده اند. به عنوان مثال، شرکت کنندگان در آمریکا تمایل بیشتری به انجام سکس معقدی (و همچنین واژنی) دارند که این می تواند ریسک بالاتری برای انتقال HIV داشته باشد. بعضی محققین ممکن است در گرفتن گزارشات دقیق تر از رفتارهای جنسی شرکت کنندگان بهتر از سایرین عمل نمایند. به دلیل تفاوت های ژنتیکی، ممکن است تفاوت های جغرافیایی نیز در آمادگی برای آلودگی به HIV بیرون تحقیق ها وجود داشته باشد.

شواهد نشان می دهند در حالی که کاندوم ها به شدت در مقابل اتنقال HIV در شرایط آزمایشگاهی کارآمد هستند اما در شرایط دنیای واقعی همواره به صورت بی نقص از آنها استفاده نمی شود. این سطوح پایین تر مراقبت برای هر دو گروه همجنس و دگرجنس گرا مشاهده می شود. بنابراین نگاه دقیق تر به استفاده ناکارآمد و نادرست از کاندوم ها جای بحث و بررسی دارد.

اشتباهات در استفاده از کاندوم

اگر از کاندوم ها نادرست استفاده شود، کارآیی آنها کاهش پیدا خواهد کرد. اشتباهات استفاده از کاندوم (شامل پارگی، سرخوردن و استفاده ناقص) در حدود 40% روابط جنسی روی می دهند.

در سال 2012، دکتر استفانی ساندرز از انیستیتوی کینزی و همکارانش تحلیلی را بر روی 50 تحقیق در خصوص استفاده از کاندوم در 14 کشور انجام دادند. این تحقیق نشان داد که بین 17 تا 51% افراد مورد بررسی اعلام کرده بودند که آنها به صورت نیمه کاره از کاندوم در طول رابطه جنسی استفاده کرده اند. به طور کلی، بین 1.5 تا 25 درصد از تجربیات جنسی شامل استفاده دیرهنگام از کاندوم در برقراری رابطه جنسی می باشد. این مساله تاثیر مراقبتی کاندوم را کاهش می دهد زیرا مایعات و ترشحات در طول رابطه جنسی منتقل می شوند، نه تنها در هنگام انزال.

از دیگر اشتباهات رایج در استفاده از کاندوم می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• برداشتن زودهنگام: بین 14 تا 45 درصد از افراد در این تحقیقات قبل از تمام شدن رابطه جنسی اقدام به برداشتن کاندوم از روی آلت خود نموده بودند. سایر تحقیقات این میزان را بین 1 تا 27 درصد در روابط جنسی تخمین زده اند.
• باز کردن کاندوم قبل از استفاده از آن: بین 2 تا 25 درصد از افراد گزارش داده اند که قبل از قرار دادن کاندوم بر روی آلت خود، آن را از حالت رول شده باز کرده اند.
• قرار ندادن فضای کافی در نوک کاندوم: اشتباه قرار ندادن فضای کافی در نوک کاندوم برای جمع شدن مایع منی توسط 24 تا 46 درصد استفاده کنندگان صورت پذیرفته است. 
• عدم توانایی در تخلیه هوا: تقریباً نیمی (48 درصد) از زنان و 42 درصد از مردان گزارش داده اند که قبل از برقراری رابطه جنسی، فضای نوک کاندوم را از هوا تخلیه نکرده اند.
• کاندوم های وارونه: بین 4 تا 30 درصد از افراد اعلام کرده اند که کاندوم را از روی اشتباه از حالت رول خارج کرده و در حین رابطه جنسی آن را به حالت درست برگردانده اند و این کار ترشحات موجود بر روی یک سمت کاندوم را با بدن شریک جنسی شان تماس داده اند. 

پرهیز از این گونه اشتباهات برای جلوگیری از پارگی کاندوم ها و اطمینان از اینکه شما به نحو احسن در مقابل انتقال HIV مراقبت می شوید، ضروری است. برای مشاهده راهنمای گام به گام استفاده از کاندوم، دستورالعمل ما را مشاهده کنید.

درصد پارگی کاندوم ها چه میزان است؟

ارقام مربوط به پارگی، سرخوردگی یا نشتی کاندوم ها در تحقیقات متفاوت می باشد. در بررسی انجام شده توسط ساندرز (بیان شده در بالا) بین 0.8 تا 41 درصد از شرکت کنندگان تجربه پارگی کاندوم را داشته اند. در حالی که تحقیقات کمی نرخ بالاتری را برای این معیار ارائه کرده اند، میزان پارگی به ازای هر رابطه جنسی در بیشتر تحقیقات بین 0 تا 4 درصد گزارش شده است.

به عنوان مثال یک تحقیق جدید در آمریکا بر روی 8603 مرد که با مردان رابطه جنسی داشته اند دریافته است که 4 درصد شرکت کنندگان در آخرین باری که از کاندوم استفاده کرده اند، با پارگی کاندوم روبرو شده اند. تفاوتی بین مردان فاعل و مفعول در این زمینه وجود نداشته است اما مردان جوان تر، مردانی که شریک های جنسی بیشتری داشته اند و مردانی که در موقع برقراری رابطه جنسی در حالت نعشگی حاصل از مواد مخدر قرار داشته اند، بیشتر با این مشکل روبرو شده اند.

حدود یک سوم مردان گزارشاتی درباره اندازه و احساس راحتی در هنگام استفاده از کاندوم داشته اند که این موارد با پارگی یا سرخوردن کاندوم مرتبط می باشند. انتخاب کاندومی با اندازه مناسب برای آلت می تواند ریسک پارگی آن را کاهش دهد.

کاندوم ها در ترکیب با PrEP یا حجم کم ویروس (غیرقابل تشخیص)

کاندوم ها بیشترین کارآیی را وقتی با سایر روش های جلوگیری ترکیب شوند، خواهند داشت. یک تحقیق مدلسازی در سال 2015 دریافته است که مردان آفریقایی-آمریکایی که با مردان رابطه جنسی دارند و همواره از کاندوم و از PrEP نیز در 90 درصد روزها استفاده کرده اند، حدود 92% ریسک آلودگی HIV کمتری نسبت به مردانی که از کاندوم یا PrEP استفاده نکرده اند، داشته اند. این تحقیق فرض کرده است که استفاده مداوم از کاندوم تا حدود 70% از آلودگی مراقبت می کند (همانند تحقیق داون اسمیت). ما از انجام تحقیقات مشابه در سایر جمعیت ها آگاهی نداریم.

در خصوص افرادی که با یک فرد مبتلا به HIV زندگی می کنند، درمان موثر HIV که حجم ویروس را در وضعیت غیرقابل تشخیص نگاه دارد، روش جلوگیری از آلودگی به HIV کارآمدتری نسبت به استفاده مداوم از کاندوم محسوب می شود. در این حالت ریسک انتقال HIV تقریباً صفر است. با این وجود، کاندوم ها کماکان می توانند مزایای دیگری از لحاظ جلوگیری از انتقال سایر بیماری های مقاربتی و بارداری ناخواسته داشته باشند.

منبع: aidsmap