مراقبت های کلینیکال (بالینی) در زنان باردار؛ واکسن هایی که باید زنان باردار بعد از حاملگی تزریق کنند

مراقبت های کلینیکال در زنان باردار 

الف: آزمایش های  روتین

باید در دوران حاملگی جهت بررسی سلامت زن باردار آزمایشات روتین انجام شود. با انجام این آزمایشات می توان به وجود بعضی از بیماری ها پی برد و درمان به موقع را شروع کرد. 

1. آزمایش های کامل خون

در این آزمایش ها سلول های خونی مورد بررسی قرار گرفته و خون از نظر گلبول های قرمز و سفید، پلاکت ها و... کنترل می شود. بررسی هموگلوبین در این آزمایش برای کنترل زن باردار از نظر وجود یا عدم وجود کم خونی اهمیت زیادی دارد.

2. آزمایشات قند خون ناشتا

در این آزمایش میزان قند خون زن کنترل می شود. ممکن است زن باردار قبل از بارداری هیچ یک از علائم بیماری قند را نداشته باشد اما بعد از بارداری افزایش قند خون پیدا کند و از آنجائی که بارداری می تواند باعث بروز بیماری قند (دیابت حاملگی) شود، احتمالا بعد از انجام آزمایش ها روتین مشخص می شود به دیابت حاملگی مبتلاست.  در شرایط معمول حجم خون در دوران بارداری افزایش می یاید. در زنانی که دیابت ندارند ممکن است قند خون ناشتا پایین تر از حد  طبیعی باشد و این امر به طور طبیعی در بسیاری از آزمایش ها مشاهده می شود. 

٣. آزمایش بیماری های مقاربتی

این آزمایش وجود بیماری های مقاربتی را بررسی می کند و در صورت مثبت بودن جواب آزمایش باید درمان های لازم صورت پذیرند.

4. اوره و کراتینین 

5. کلسترول، تری گليسريد، LDL، HDL

6. گروه خون و RH

زن باردار باید گروه خونی خود را بداند، زیرا در صورتی که RH گروه خونی اش منفی باشد لازم است در طول بارداری و بعد از بارداری اقدامات خاصی صورت پذیرند.

7. آزمایش سرخجه

زن باردار بهتر است قبل از بارداری بداند که آیا قبلا بدنش با ویروس سرخجه در تماس بوده یا نه. اگر فردی قبلا به بیماری سرخجه مبتلا نشده باشد با این آزمایش مشخص می گردد. اگر فرد باردار در سه ماهه اول بارداری به بیماری سرخجه مبتلا شود معمولا پزشکی قانونی سقط درمانی را توصیه می کند. 

8. آزمایش تشخیص هپاتیت و ایدز 

9. آزمایش کامل ادرار و کشت ادرار

در این آزمایش ادرار از نظر وجود پروتئین، قند و باکتری بررسی می گردد. در آزمایش های کشت ادرار وجود باکتری و نوع آن تشخیص داده می شود که باید درمان لازم انجام شود. 

ب: مشاوره ژنتیکی

1. مشاوره ژنتیکی قبل از حاملگی

زوج هایی که احتياج به مشاوره ژنتیکی دارند عبارتند از:

• زوج هایی که با هم نسبت خانوادگی دارند.
• مادرانی که در حاملگی های قبل، جنین مبتلا به ناهنجاری های ژنتیک داشتند
• زوج هایی که در خانواده شان یک نوع بیماری ارثی شایع است؛ مثل سندرم داون، کور رنگی، دیابت، هموفیلی و تالاسمی 
• مادران سن بالا 
• زوج هایی که به طور مستمر داروهای خاص مصرف می کنند؛ مثل داروهای ضد تشنج

زمان مناسب برای مشاوره ژنتیکی قبل از حاملگی است. اگر تست های بیماریابی ژنتیک در فرد مثبت باشد، تست های مشابه را روی همسر بیمار هم انجام می دهند و بر این اساس درصد ریسک انتقال بیماری ژنتیکی از والدین به فرزند تشخیص داده خواهد شد. در مشاوره ژنتیکی از زن و شوهر در مورد بیماری های موجود در خانواده شان سؤال می شود و اگر مشکلی نباشد، اجاره بارداری داده  می شود. 

گاهی اوقات بعضی از ناهنجاری های جنینی به شکل مادرزادی بروز می کنند. علت بعضی از ناهنجاری های جنینی عوامل ژنتیکی نبوده و ممکن است بعضی از بیماری های عفونی در ایجاد آن ها دخیل باشند. بنابراین، صرفا با خوب بودن جواب آزمایش ژنتیک نمی توان تضمین کرد که نوزاد سالم متولد خواهد شد. البته این مسئله نباید باعث هراس والدين شود، زیرا از هر صد نوزاد متولد شده در کل جمعیت ها، فقط سه نوزاد ممکن است به یکی از ناهنجاری ها مبتلا باشند، یعنی احتمال ناهنجاری های جنینی، 3 درصد است. افرادی که تحت مشاوره ژنتیک قرار می گیرند از نظر تالاسمی، توکسوپلاسموز، سرخجه، ایدز، ویروس سایتومگال و تبخال و... بررسی می شوند.

2. مشاوره ژنتیکی در دوران حاملگی

گرفتن تاریخچه معمولی از زنان باردار معمول است اما از زنان بارداری که در مورد بارداری خود نگران هستند سؤالات اختصاصی نیز  پرسیده می شود. ممکن است مادری در بارداری قبلی خود جنین مبتلا به بیماری ژنتیکی یا سایر نقایص مادرزادی داشته که در مشاوره ژنتیکی بعد از پرسش سوالات اختصاصی، جهت انجام آزمایش ها به مراکز پیشرفته تر فرستاده خواهد شد. با بررسی آلفافیتوپروتئین در زنان باردار می توان بعضی از ناهنجاری ها را در جنین کشف کرد (مثل نقایص لوله های عصبی و سندرم داون). 

امروزه بین هفته پانزده الی بیستم بارداری جهت بررسی احتمال وجود سندرم داون تست تریپل مارکر انجام می شود. این تست برای تشخیص دو بیماری مادرزادی دیگر (تریوزومی 18 و نقص لوله عصبی ) نیز انجام می گردد. البته با استفاده از آمنيوسنتز و نمونه برداری از ویلوزیته های جفتی نیز می توان بسیاری از بیماری ها را در دوران جنینی و در ماه های پایین حاملگی تشخیص داد. 

پ: واکسیناسیون در بارداری

اگر زن باردار قبل از حاملگی برنامه واکسیناسیون خود را کامل کرده باشد، دیگر نباید نگران احتمال بروز برخی بیماری ها در دوران بارداری خود باشد. بسیاری افراد علاقه مندند بدانند بعد از حاملگی باید چه واکسن هایی برند.

واکسن هایی که باید زنان باردار بعد از حاملگی تزریق کنند

• واکسن آنفولانزا: این واکسن یکی از مواردی است که زنان باردار بسیاری علاقه مندند بدانند که آیا می توانند در طول بارداری آن را تزریق نمایند یا خیر. در برخی شرایط که بیماری آنفولانزا در مناطق خاص و فصول خاص شیوع دارد و خطری جدی برای مادر باردار ایجاد می کند، تزریق خواهد شد. واکسن آنفولانزا باید بعد از سه ماهه اول بارداری تزریق گردد. 
• واکسن هپاتیت: در مواردی که مادر در مجاورت بیماران هپاتیتی قرار بگیرد و خطر آلودگی برایش وجود داشته باشد، به شرطی تزریق خواهد شد که در آزمایش خون، آنتی ژن B منفی باشد. 
• واکسن هاری: اگر زنان باردار توسط سگ یا حیوانی گاز گرفته شود و ثابت شود حيوان مبتلا به هاری بوده، در تزریق واکسن هاری الزامی  است. 
• واکسن وبا: در صورت سفر به مناطق آلوده باید تزریق گردد.
• واکسن تیفوئید: در صورت سفر به مناطق آلوده باید تزريق گردد. واکسن دیفتری و کزاز: اگر زن باردار قبل از بارداری این واکسن را نزده، از ماه هفتم بارداری به بعد تزریق واکسن به ترتیب زیر انجام خواهد شد: 

• نوبت اول در هفت ماهگی
• نوبت دوم یک ماه بعد
• نوبت سوم شش ماه بعد
• نوبت چهارم یک سال بعد
• نوبت پنجم ده سال بعد

اگر زنی قبل از بارداری دوره تزریق واکسن دیفتری-کزاز را کامل کرده باشد. تزریق هر ده سال یکبار آن کافی است و نیازی به تکرار آن در دوران بارداری نیست. 

• واکسن سرخجه: تزریق واکسن سرخجه در بارداری ممنوع است زیرا باعث ابتلا و سقط جنین می گردد.
• واکسن MMR: شامل واکسن های سرخک، اوریون و سرخجه است و تزریقش در دوران بارداری ممنوع است. تا سه ماه بعد از تزریق واکسن سرخجه و MMR نباید حاملگی رخ دهد.

ت: تزریق گلبولين ها

• هپاتیت B: بعد از تماس با ویروس برای پیشگیری ایمونوگلوبين B همراه واکسن هپاتین B تجویز می شود و سپس یک ماه بعد و مجدد شش ماه بعد، واکسن هپاتیت B تکرار می شود. 
• هاری: بعد از احتمال ابتلا به بیماری برای پیشگیری ایمونوگلبولین تجویز می شود.
• کزاز: بعد از احتمال ابتلا به بیماری برای پیشگیری ایمونوگلبولین تزریق می گردد.
• آبله مرغان: بعد از احتمال ابتلا به بیماری باید ظرف 96 ساعت بعد ترریق گردد
• هپاتیت A: گلبولین های سرمی هپاتیت A بعد از احتمال ابتلا به بیماری برای پیشگیری تزریق می گردد.
• سرخک: بعد از احتمال ابتلا به بیماری سرخک، گلبولین های سرمی سرخک برای پیشگیری تزریق می شود.

ث: تزریق گلبولين ضد D (روگام)

باید ارهاش (RH) خون همسران زنانی که ارهاش خونشان منفی است هم مشخص گردد. اگر RH همسر منفی باشد، مشکلی برای زن باردار به وجود نمی آید اما اگر ارهاش مرد مثبت باشد به مراقبت های خاص در دوران بارداری نیاز است. زمانی که خون جنین با RH مثبت با خون مادر ارهاش منفی مخلوط گردد، در خون مادر پادتن ساخته می شود که برای مادر مشکل ایجاد نمی کند، ولی پس از عبور از جفت باعث تخریب سلول های خونی جنین می شود و به جنین آسیب جدی وارد می کند. خوشبختانه با تزریق روگام می توان از بروز این مشکل جلوگیری کرد. تزریق روگام برای تمام مادران RH منفی که در شرایط زیر قرار می گیرند، ضروری است: 

• پس از زایمان مادری که RH منفی است و جنینش RH مثبت
• پس از وضع حمل در حاملگی های خارج از رحم
• وارد آمدن ضربه به شکم در حین بارداری
• آمنیوسنتز 
• نمونه برداری از جفت 
• سقط 

پس از انجام آزمایش های کومس روی زن باردار با ارهاش منفی مشخص می شود که آیا در طول بارداری به تزریق روگام احتیاج دارد یا نه.

مراقبت های کلینیکال در بارداری (دفعات مراجعه به پزشک یا ماما)

خانم باردار پس از مراجعه به کلینیک و گرفتن شرح حال و تاریخچه مامایی، از نظر تعداد زایمان و عوارض و مشکلاتی که در حاملگی های قبلی داشته بررسی می شود. قد، وزن، فشار خون وی اندازه گرفته شده، شکمش معاینه می شود و اندازه رحم و سن حاملگی اش بررسی خواهد شد. معاینات فیزیکی از جمله: بررسی وضعیت ساق پا برای تشخیص وجود ورم انجام خواهد شد و آزمایش های سرولوژیک و ادرار انجام خواهند شد. همچنین سلامت پستان بررسی خواهد شد و اگر زن باردار از ترشحات بیش از حد شکایت بکند، معاینه واژینال جهت بررسی احتمال عفونت هم انجام می شود. 

• در سه ماهه اول حاملگی یک بار مراجعه به پزشک یا ماما کافی است. اما اگر زن باردار مشکلات خاص داشته باشد (مثلا حالت تهوع و استفراغ غیر معمول) می تواند به پزشک یا ماما بیشتر مراجعه کند. 
• باید از سه ماهگی تا هفت ماهگی هر ماه یک بار به پزشک یا ماما مراجعه کند.
• از هفت ماهگی تا هشت ماهگی هر پانزده روز یک بار مراجعه لازم است.
• از هشت ماهگی تا موقع زایمان هر هفته یک بار مراجعه لازم است.