یکشنبه، 31 شهریور 98

بی اختیاری ادرار (UI) در مردان؛ انواع، عوامل، راه های تشخیص، درمان و داروهای آن

بی اختیاری ادرار (UI) در مردان؛ انواع، عوامل، راه های تشخیص، درمان و داروهای آن بی اختیاری ادرار در مردان، به صورت خروج غیر ارادی ادرار است و علل آن می تواند: شرایط خاص پروستات و ... باشد. تشخیص آن به صورت معاینه پزشکی است و روش های درمانی مختلفی دارد.

حقایقی درباره بی اختیاری ادرار در مردان 

  • تعریف بی اختیاری ادرار در مردان به صورت خروج غیر ارادی ادرار است. عضلات مثانه ضعیف یا آسیب دیده، عضلات مثانه پیش فعال، شرایط خاص پروستات، و آسیب عصبی تنها برخی از علل اصلی بروز بی اختیاری ادراری در مردان است.
  • انواع مختلفی از بی اختیاری ادرار در مردان وجود دارد، از جمله بی اختیاری ادراری استرسی، بی اختیاری ادراری اضطراری، و بی اختیاری ادرار سرریز شده. برخی از مردان ممکن است به یک نوع، دو نوع و یا هر سه نوع بی اختیاری ادراری دچار باشند.
  • تشخیص بی اختیاری ادرار در مردان به صورت بررسی سابقه پزشکی و معاینه پزشکی است، و ممکن است شامل نگه داشتن یک دفتر خاطرات مثانه باشد. همچنین ممکن است شامل سونوگرافی و آزمایش ادرودینامیک باشد.
  • درمان بی اختیاری ادراری در مردان ممکن است شامل درمان های رفتاری، مانند تمرین مثانه و ورزش های کیگل، داروها، جراحی یا ترکیبی از این درمان ها باشد.
  • تحقیقات برای یافتن روش های درمانی جدید و بهتر برای بی اختیاری ادرار در مردان در حال انجام است.

معرفی بی اختیاری ادراری (UI)

بی اختیاری ادرار (Urinary incontinence)، خروج غیر ارادی ادرار است. در سنین مختلف، مردان و زنان میزان ریسک مختلفی برای ابتلا به بی اختیاری ادراری دارند. در دوران کودکی، معمولا دختران مثانه را در سنین پایین تر از پسران کنترل می کنند، و شب ادراری – یا شب میزی- در پسران شایع تر از دختران است. با این وجود، زنان بالغ به دلیل اختلافات آناتومی در ناحیه لگن و تغییرات ناشی از بارداری و زایمان، بسیار بیشتر از مردان بالغ بی اختیاری ادراری را تجربه می کنند. با این حال، بسیاری از مردان از بی اختیاری ادرار رنج می برند. ابتلا به آن با افزایش سن، افزایش می یابد، اما بی اختیاری ادراری جزء اجتناب ناپذیر پیری محسوب نمی شود. بی اختیاری ادراری قابل درمان است. برای یافتن درمانی که این مشکل را از ریشه برطرف کند، باید با ارائه دهنده خدمات درمانی خود صحبت نمایید.

بی اختیاری ادرار در مردان

انواع بی اختیاری ادرار در مردان

سه نوع مختلف بی اختیاری ادراری عبارتند از:

1. بی اختیاری ادراری استرسی

که به مفهوم خروج غیر ارادی ادرار در طول فعالیت ها است- فعالیت هایی مانند سرفه کردن، عطسه کردن و بلند کردن- که فشار شکمی را به مثانه وارد می کند.

2. بی اختیاری ادراری اضطراری

که یک خروج غیر ارادی ادرار پس از یک فشار کلافه کننده برای دفع ادرار است که متوقف نمی شود.

3. بی اختیاری ادراری سرریز شونده

خروج غیر ارادی دائمی ادرار که به صورت تکرر ادرار و در مقادیر کم است.

چه علل و عواملی باعث بی اختیاری ادرار (UI) در مردان می شود؟

برای اینکه دستگاه ادراری وظیفه خود را انجام دهد، باید عضلات و اعصاب با هم کار کنند تا ادرار را در مثانه نگه داشته و سپس آن را در زمان مناسب آزاد کنند.

1. مشکلات عصبی

مشکلات عصبی هر بیماری، مشکل یا صدماتی که به اعصاب آسیب برساند می تواند منجر به مشکلات ادرار شود. مشکلات عصبی در هر سنی ممکن است رخ دهد.

  • مردانی که برای سال ها مشکل دیابت داشته اند، ممکن است آسیب عصبی در آنها ایجاد شود که بر کنترل مثانه آنها تاثیر می گذارد.
  • سکته مغزی، بیماری پارکینسون و ام اس همه بر مغز و سیستم عصبی تاثیر می گذارند، بنابراین می توانند باعث بروز مشکل تخلیه مثانه شوند.
  • مثانه پیش فعال، شرایطی است که مثانه در زمان اشتباهی فشرده می شود. این بیماری ممکن است در اثر مشکلات عصبی ایجاد شده باشد، یا ممکن است بدون دلیل مشخصی بروز کند. فردی که به مثانه پیش فعال دچار شده، ممکن است هر دو یا هر سه علائم زیر را داشته باشد:
  •  تکرر ادرار: ادرار به تعداد هشت یا بیش از هشت بار در روز یا دو و یا بیش از دو بار در طول شب.
  •  دفع ادرار فوری: نیاز شدید و ناگهانی به سریعا ادرار کردن
  •  بی اختیاری ادرار اضطراری: خروج غیر ارادی ادرار که همراه با نیاز ناگهانی و شدید برای دفع ادرار است.
  • آسیب قطع نخاعی با قطع سیگنال های عصبی مورد نیاز برای کنترل مثانه ممکن است در تخلیه مثانه تأثیر بگذارد.

چه علل و عواملی باعث بی اختیاری ادرار (UI) در مردان می شود؟

2. مشکلات پروستات

پروستات یک غده مردانه است که شکل و اندازه آن شبیه به گردو است. پیشاب راه را دقیقا در زیر مثانه احاطه می کند، جایی که قبل از انزال، مایع به منی اضافه می کند.

الف. BPH

غده پروستات با افزایش سن مردان، بزرگ تر می شود. این شرایط هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH) یا هایپرتروفی خوش خیم پروستات نامیده می شود. همانطور که پروستات بزرگ تر می شود، ممکن است به پیشاب راه فشار وارد کرده و بر روند جریان ادرار اثر بگذارد. علائم دستگاه ادراری تحتانی (LUTS) همراه با رشد BPH به ندرت در سنین کمتر از 40 سالگی رخ می دهد، اما بیش از نصف مردان در دهه شصت سالگی و بیش از 90 درصد مردان در دهه 70 و 80 سالگی از زندگی خود کمی LUTS را تجربه می کنند. علائم متفاوت است، اما شایع ترین آنها شامل تغییرات یا مشکلات ادراری مانند: جریان تردیدی، قطع و ادرار ضعیف است. خروج غیر ارادی یا چکیدن فوری ادرار؛ تکرر ادرار به ویژه در شب؛ و بی اختیاری ادرار اضطراری. مشکلات ادرار لزوماً نشانگر انسداد ناشی از بزرگ شدن پروستات نیست. خانم ها معمولا دچار تردید ادراری و جریان ضعیف یا خروج قطره قطره ادرار نمی شوند.

ب. پروستاتکتومی رادیکال

جراحی برداشتن کل غده پروستات که پروستاتکتومی رادیکالی نامیده می شود، یکی از درمان های سرطان پروستات است. در بعضی موارد، جراحی ممکن است به مشکلات نعوظ و UI منجر شود.

ج. تابش پرتوهای خارجی

این روش یکی دیگر از روش های درمانی سرطان پروستات است. این درمان ممکن است منجر به مشکلات موقت یا دائمی مثانه شود.

بی اختیاری ادرار در مردان بعد از عمل پروستات

نمرات علائم پروستات

اگر پروستات درگیر بی اختیاری ادراری باشد، ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ممکن است یک سری سؤال استاندارد شده را از شما بپرسد، که به صورت امتیاز علائم بین المللی پروستات یا مقیاس علائم انجمن ارولوژی آمریکا (AUA) است. برخی از سوالاتی که در مقیاس علائم انجمن ارولوژی آمریکا از شما پرسیده خواهد شد، عبارت است از:

  • در طی یک یا چند ماه گذشته، چند بار مجبور شده اید که در کمتر از دو ساعت ادرار کنید؟
  • طی یک یا چند ماه گذشته، از زمانی که به رختخواب رفته اید تا زمانی که صبح برخواسته اید، چند بار به طور معمول برای دفع ادرار بیدار شده اید؟
  • در طی یک یا چند ماه گذشته، چند بار حس کرده اید که مثانه شما بعد از دفع ادرار به طور کامل تخلیه نشده است؟
  • طی یک یا چند ماه گذشته، چند بار جریان ادراری ضعیف داشته اید؟
  • طی یک یا چند ماه گشته، چند بار با فشار یا زور شروع به دفع ادرار کردید؟

پاسخ های شما به این سؤالات ممکن است به شناسایی مشکل یا تعیین آزمایش های مورد نیاز کمک کند. ارزیابی نمره علائم شما می تواند به عنوان یک پایه مبانی مورد استفاده قرار گیرد تا مشخص شود که درمان های بعدی در تسکین این علائم چقدر مؤثر است.

بی اختیاری ادرار (UI) در مردان چگونه تشخیص داده می شود؟

1. سابقه پزشکی

اولین قدم برای حل یک مشکل ادراری، صحبت با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی است. سابقه پزشکی عمومی شما، از جمله هر گونه بیماری یا جراحی عمده، و جزئیات درباره مشکلات مثانه و دفع ادرار و زمان شروع شدن آنها به پزشک کمک خواهد کرد تا علت آن را تشخیص دهد. شما باید در مورد میزان مایعاتی که در طول روز می نوشید و اینکه آیا الکل یا کافئین مصرف می کنید، با پزشک صحبت نمایید. همچنین باید با پزشک در مورد داروهایی که مصرف می کنید، چه داروهای تجویزی و چه داروهای فاقد نسخه صحبت نمایید، زیرا آنها ممکن است سهمی در این مشکل داشته باشند.

بی اختیاری ادرار (UI) در مردان چگونه تشخیص داده می شود؟

2. دفتر خاطرات دفع ادرار

ممکن است از شما درخواست شود که یک دفتر خاطرات دفع ادرار تهیه کنید، که در آن میزان مایعات مصرفی و تعداد دفعات استفاده از سرویس بهداشتی و همچنین تعداد دفعات خروج غیر ارادی ادرار ثبت می شود. مطالعه دفتر خاطرات دفع ادرار توسط پزشک معالج، دید بهتری از مشکل شما را فراهم می کند و به تجویز آزمایشات بیشتر کمک می کند.  

3. معاینه فیزیکی

یک معاینه فیزیکی برای بزرگ شدن پروستات یا آسیب عصبی صورت می گیرد. در معاینه دیجیتالی مقعد، پزشک انگشت پوشیده شده با دستکشش را وارد مقعد کرده و بخشی از پروستات مجاور آن را احساس می کند. این معاینه به پزشک ایده کلی در مورد اندازه و وضعیت غده می دهد. برای بررسی آسیب عصبی، پزشک ممکن است از احساس سوزن سوزن شدن یا احساس بی حسی سؤال کند و ممکن است تغییراتی در حس، حالت عضلانی و رفلکس ها را بررسی کند.

4. نوار مغذی و نوار عصب و عضله

پزشک ممکن است آزمایشات دیگری را انجام دهد، از جمله نوار مغزی (EEG)، که آزمایشی است که در آن سیم هایی به پیشانی با نوار متصل می شوند تا اختلال در مغز را حس کنند. در آزمایش نوار عصب و عضله (EMG)، سیم ها به ناحیه تحتانی شکم چسبانده می شوند تا فعالیت عصبی در عضلات و فعالیت عضلانی که ممکن است مربوط به از دست دادن کنترل مثانه باشد، اندازه گیری شوند.

5. سونوگرافی

برای سونوگرافی یا اولتراسوند، یک تکنسین وسیله ای به نام مبدل را نگه می دارد، که امواج صوتی بی ضرر را به بدن می فرستد و آنها را وقتی که از اندام های داخلی بازتاب می شوند تا بر روی صفحه نمایش تصویری ایجاد کنند، دریافت می کند. در سونوگرافی شکمی، تکنسین مبدل را بر روی سطح شکم حرکت می دهد تا تصاویری از مثانه و کلیه ها ایجاد شود. در سونوگرافی ترانس کتول، تکنسین برای تصویربرداری از پروستات، پروبی را وارد مقعد می کند.

6. آزمایش ارودینامیک

آزمایش ارودینامیک بر توانایی مثانه در ذخیره ادرار و خالی کردن و به طور پیوسته و بر روی مکانیسم کنترل اسفنکتر متمرکز است. همچنین می تواند نشان دهد که آیا مثانه دارای انقباضات غیر طبیعی است که باعث خروجی غیر ارادی ادرار می شود. آزمایش شامل اندازه گیری فشار در مثانه است؛ زیرا از طریق یک کاتتر کوچک از مایع پر می شود. این آزمایش می تواند به شناسایی ظرفیت محدود مثانه، پیش فعالی مثانه یا کم تحرکی آن، عضلات ضعیف اسفنکتر یا انسداد دستگاه ادراری کمک کند. اگر این آزمایشی با پدهای سطحی نوار عصب و عضله انجام شود، می تواند سیگنال های عصبی غیر طبیعی و انقباضات کنترل نشده مثانه را نیز تشخیص دهد.

روش های تشخیص بی اختیاری ادراری مردان

بی اختیاری ادرار (UI) در مردان چگونه درمان می شود؟

هیچ درمان واحدی برای همه جوابگو نیست. با شروع گزینه های درمانی ساده، درمان به وخامت مشکل، سبک زندگی، و ترجیحات شما بستگی دارد. بسیاری از مردان با تغییر چند عادت و انجام تمریناتی برای تقویت ماهیچه هایی که ادرار را در مثانه نگه می دارند، کنترل ادرار را به دست می آورند. اگر این رفتارهای درمانی مؤثر نباشد، ممکن است داروها یا یک دستگاه مربوط به مثانه و دفع ادرار را امتحان کنید، یک اسفنکتر مصنوعی یا یک کاتتر. برای برخی از مردان عمل جراحی بهترین گزینه است.

1. درمان های رفتاری

برای برخی از مردان، کنترل بی اختیاری ادرار به سادگی با محدود کردن مصرف مایعات در زمان های خاصی از روز یا برنامه ریزی برای رفتن منظم به سرویس بهداشتی صورت می گیرد- یک روش درمانی است که زمان دفع ادرار یا تمرین مثانه نامیده می شود. با کنترل بیشتر مثانه، می توانید زمان رفتن به سرویس بهداشتی را افزایش دهید. تمرین مثانه همچنین شامل ورزش کیگل برای تقویت عضلات لگن است که به نگه داشتن ادرار در مثانه کمک می کند. مطالعات گسترده هنوز به طور قطعی نشان نداده که تمرینات کیگل در کاهش بی اختیاری ادرار در مردان موثر است، اما بسیاری از پزشکان بر این باورند که این تمرینات یک عنصر مهم در درمان مردان محسوب می شود.

چگونه تمرینات کیگل را انجام دهید؟

اولین قدم برای این کار، شناسایی عضلات صحیح است. تصور کنید که در حال تلاش برای جلوگیری از خروج گاز معده خود هستید. ماهیچه هایی که برای این کار استفاده می کنید را فشرده کنید. اگر حس «کشیدگی» دارید، آنها عضلات صحیح برای تمرینات لگنی بوده اند. عضلات دیگر را به طور همزمان فشار ندهید یا نفس خود را نگه دارید. همچنین، مراقب باشید که ماهیچه های معده، پا یا باسن خود را فشرده نکنید. فشار عضلات اشتباه می تواند فشار بیشتری به عضلات کنترل مثانه وارد کند. فقط عضلات لگن را فشار دهید.

  • عضلات لگنی را کشیده و تا عدد 3 بشمارید.
  • سپس تا عدد 3 شمرده و استراحت کنید.
  • این کار را تکرار کنید اما در انجام آن زیاده روی نکنید.
  • در سه مرحله ده دفعه ای این کار را انجام دهید.

در شروع انجام تمرینات لگنی، ورزش را به صورت دراز کشیده انجام دهید. این موقعیت بهترین حالت برای انجام تمرینات کیگل است، زیرا برای انجام آن عضلات نیازی به غلبه بر نیروی جاذبه نخواهند داشت. وقتی عضلات قوی تر می شوند، تمرینات خود را به صورت نشسته یا ایستاده انجام دهید. انجام تمرینات در خلاف جهت جاذبه مانند این است که وزن آنها بیشتر شود. صبور باشید. نا امید نشوید. این کار تنها به 5 دقیقه و سه بار در روز تمرین نیاز دارد. کنترل مثانه ممکن است به مدت 3 تا 6 هفته بهبود نیابد، اگر چه بیشتر افراد بعد از چند هفته متوجه بهبود می شوند.

روش درمان بی اختیاری ادرار در مردان

2. داروها

داروها می توانند به روش های مختلفی بر کنترل مثانه تأثیر بگذارند. برخی داروها با مسدود کردن سیگنال های عصبی غیر طبیعی که باعث انقباض مثانه در زمان اشتباه می شوند، مانع از بی اختیاری ادرار می شوند و برخی دیگر تولید ادرار را کند می کنند. برخی دیگر مثانه را شل کرده یا پروستات را کوچک می کنند. قبل از تجویز دارویی برای درمان بی اختیاری ادرار، پزشک ممکن است تغییر نسخه ای را که قبلاً مصرف کرده اید در نظر بگیرد. به عنوان مثال، ادرارآورها معمولاً برای درمان فشار خون بالا تجویز می شوند؛ زیرا با افزایش تولید ادرار باعث کاهش مایعات در بدن می شوند. برخی از مردان ممکن است داروهای ادرار آور را با به نوع دیگری از داروهای فشار خون برای کنترل بی اختیاری ادرار تعویض کنند.

اگر تغییر داروها امکان پذیر نیست، پزشک ممکن است داروهایی را برای درمان بی اختیاری ادراری تجویز نماید:

الف. مسدود کننده های آلفا: ترازوسین (Hytrin)، دوکسازوسین (Cardura)، تامسولوسین (Flomax) و آلفوزوسین (Uroxatral) برای درمان مشکلات ناشی از بزرگ شدن پروستات و انسداد خروجی مثانه تجویز می شوند. آنها با آرام کردن عضلات صاف پروستات و مثانه عمل می کنند، به این ترتیب باعث جریان طبیعی ادرار و جلوگیری از انقباضات غیر طبیعی مثانه می شوند كه می توانست منجر به بی اختیاری ادرار شود.

ب. مهارکننده های آلفا 5: فیناستراید (Proscar) و دوتاستراید (آوودارت) با مهار هورمون مردانه DHT عمل می کنند که تصور می شود مسئول بزرگ شدن پروستات است. این مهارکننده های آنزیم 5 آلفا ردوکتاز با کوچک کردن پروستات بزرگ شده، به رفع مشکل دفع ادرار کمک می کنند.

ج. ایمی پرامین: در بازار با نام تجاری توفرانیل موجود است، این دارو به گروهی از داروها مرسوم به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای تعلق دارد. این دارو ماهیچه ها را شل کرده و سیگنال های عصبی که می تواند باعث اسپاسم مثانه شود را مسدود می کند.

د. داروهای ضد اسپاسم: پروپانتلین (Pro-Banthine)، تولترودین (Detrol LA)، اکسی بوتینین (Ditropan XL)، داریفناسین (Enablex)، تروسپیوم کلراید (Sanctura) و سولیفناسین سوکسینات (VESIcare) متعلق به گروهی از داروها هستند که با آرامش عضله مثانه و تسکین اسپاسم کار می کنند. شایع ترین عارضه آن خشکی دهان است، اگرچه دوزهای زیاد ممکن است باعث تاری دید، یبوست، افزایش ضربان قلب، سردرد و گرگرفتگی شود.

داروهای بی اختیاری ادرار در مردان

3. درمان با جراحی

درمان از طریق جراحی می تواند به مردان مبتلا به بی اختیاری ادراری کمک کند که ناشی از حوادث آسیب رسان به عصب مانند آسیب طناب نخاعی یا پروستات برداری رادیکال است.

الف: اسفنکتر مصنوعی

برخی از مردان ممکن است خروج بی اختیار ادرار را با اسفنکتر مصنوعی درمان کنند، این وسیله کاشتنی است که مجرای ادرار را بسته نگه می دارد تا زمانی که آماده ادرار کردن باشید. این وسیله می تواند به درمان افرادی که دچار بی اختیاری ادرار به دلیل عضلات ضعیف اسفنکتر هستند یا به دلیل آسیب عصبی که در عملکرد عضلات اسفنکتر تداخل ایجاد می کند، کمک کنند. اما بی اختیاری ناشی از انقباضات کنترل نشده مثانه را حل نمی کند.

جراحی برای قرار دادن اسفنکتر مصنوعی نیاز به بی حسی عمومی یا نخاعی دارد. این دستگاه دارای سه قسمت است: یک کاف که در اطراف پیشاب راه قرار می گیرد، یک مخزن کوچک بالون قرار داده شده در شکم، و یک پمپ که در کیسه بیضه قرار می گیرد. کاف از مایع پر می شود که باعث شده محکم در پیشاب راه قرار بگیرد تا از خروج غیر ارادی ادرار جلوگیری کند. هنگامی که زمان دفع ادرار باشد، شما پمپ را با انگشتان خود فشار می دهید تا کاف را خنثی کنید تا مایع به سمت مخزن بالون حرکت کند و ادرار بتواند از پیشاب راه جریان یابد. هنگامی که مثانه شما خالی است، کاف به طور خودکار ظرف 2 تا 5 دقیقه دیگر مجدداً پر شده تا پیشاب راه بسته شود.

ب: اسلینگ مردانه

جراحی می تواند برخی از انواع بی اختیاری ادرار را در مردان تسکین دهد. در روش اسلینگ، جراح با پیچیدن نواری از مواد در پیشاب راه و اتصال انتهای نوار به استخوان لگن، مجرای پیشاب راه را تقویت می کند. اسلینگ به طور مداوم بر پیشاب راه فشار وارد می کند بنابراین، تا زمانی که بیمار آگاهانه قصد دفع ادرار داشته باشد، باز نمی شود.

ج: انحراف مسیر ادراری

اگر مثانه باید برداشته شده یا تمام عملکرد مثانه به دلیل آسیب عصبی از بین رفته است، ممکن است برای ایجاد انحراف مسیر ادرار جراحی را در نظر بگیرید. در این روش، جراح با برداشتن یک تکه از روده کوچک و هدایت مجرای ادرار به مخزن، مخزنی ایجاد می کند. جراح همچنین استوما ایجاد می کند که شکافی در قسمت تحتانی شکم است که می توان ادرار را از طریق کاتتر تخلیه کرده و یا داخل کیسه بریزد.

درمان بی اختیاری ادراری مردان با جراحی

4. حمایت اجتماعی

بی اختیاری ادراری نباید باعث خجالت شود. این یک مشکل پزشکی مانند آرتروز و دیابت است. ارائه دهنده خدمات درمانی می تواند در یافتن راه حل به شما کمک کند. همچنین ممکن است شما عضویت در یک گروه پشتیبانی را مفید بدانید. در بسیاری از مناطق، مردانی که با علائم درمان سرطان پروستات سروکار دارند، گروه های حمایتی را ترتیب داده اند. سازمان های دیگر نیز برای کمک به افراد دچار بی اختیاری ادراری وجود دارند.

امید به تحقیقات

انستیتوی ملی دیابت و گوارش و بیماری های کلیوی (NIDDK) برنامه های پژوهشی بسیاری با هدف یافتن درمان های مربوط به اختلالات ادراری داشته است. کارآزمایی پزشکی علائم پروستات، که در سال 2003 به پایان رسید، بر روی داروهای درمانی برای معالجه BPH متمرکز شده بود. NIDDK همچنین یک کنسرسیوم از هفت مرکز درمان ارزیابی پروستات مشترک و یک مرکز هماهنگی زیست آمار برای ایجاد و انجام کارآزمایی بالینی تصادفی، کنترل شده با نگاه به درمان های جراحی و دارویی تشکیل داده است.

دولت ایالات متحده هیچ کالایی یا شرکتی تجاری خاصی را تأیید نکرده و یا به نفع آنها عمل نمی کند. تجارت، حق مالکیت یا نام شرکت های موجود در این سند فقط به این دلیل بیان شده که ذکر نام آنها در این متن ضروری به نظر می رسید. اگر محصولی ذکر نشده باشد، حذف آن به معنی نارضایتی یا دلالت بر عدم رضایت محصول نیست.

منبع: medicinenet

از
0
رای