سندروم کراش یا له شدگی عضلات معمولاً در کسانی که قربانی آوار زلزله، بلایای معدن، انفجار، حملات تروریستی، جنگ های محلی و سایر حوادث بوده اند، دیده می شود. عوارض ناشی از آسیب های له شدگی عضلات باعث پدید آمدن سندرم کراش در آن شخص می شود. در این مطلب سلام دنیا، ما به تعریف سندرم کراش؛ علائم سندروم له شدگی؛ عوارض، مدیریت و درمان سندرم کراش یا رابدومیولیز پرداخته ایم. با ما همراه باشید.
سندرم کراش (رابدومیولیز) چیست؟
پایگاه داده بیماری ها/Diseases Database سندرم کراش را به صورت زیر تعریف می کند:
ظهور سیستمیک شدید تروما و ایسکمی - شامل بافت های نرم، عمدتاً ماهیچه های اسکلتی، به دلیل له شدن شدید طولانی مدت. ظهور سیستمیک شدید تروما و ایسکمی منجر به افزایش نفوذپذیری غشای سلولی و آزاد شدن پتاسیم، آنزیم ها و میوگلوبین از داخل سلول ها می شود. اختلال عملکرد کلیه ایسکمیک ثانویه به افت فشار خون و کاهش پرفیوژن کلیه منجر به نکروز حاد توبولی و اورمی می شود.
حتما بخوانید: 6 خطر بزرگ فشار خون پایین بر سلامتی
پاتوفیزیولوژی
- آسیب های ناشی از له شدن می توانند به دنبال فشار مداوم طولانی مدت بر بافت عضلانی خود را نشان دهند. آسیب های ناشی از له شدن می توانند خود به تنهایی منجر به سندرم کراش شوند. خونرسانی مجدد ایسکمی (هنگامی که فشار از اندام له شده آزاد می شود) مکانیسم اصلی آسیب عضلانی در سندرم کراش می باشد.
- آسیب عضلانی باعث می شود که مقادیر زیادی از پتاسیم، فسفات، میوگلوبین، کراتین کیناز و اورات به داخل گردش خون راه خود را باز کنند.
- پایین بودن سطح میوگلوبین در پلاسما به طور معمول بسیار پایین می باشد. اگر مقدار قابل توجهی از عضله اسکلتی آسیب ببیند (بیش از 100 گرم)، میوگلوبین اضافی توسط کلیه ها فیلتر می شود. این عمل خود می تواند باعث انسداد لوله های کلیوی و نیز آسیب های کلیوی شود.
- کاهش حجم داخل عروقی و هیپوپرفیوژن کلیه، همراه با میوگلوبینوری، منجر به اختلال عملکرد کلیه می شود.
سندرم کراش با موارد زیر مشخص شده است:
- شوک هیپوولمیک (به دلیل تجمع آب در سلول های عضلانی آسیب دیده)
- هیپرکالمی (آزادسازی پتاسیم سلولی توسط سلول های عضلانی آسیب دیده).
- هیپرکالمی نیز می تواند منجر به:
- اسیدوز متابولیک (آزادسازی فسفات و سولفات سلولی توسط سلول های عضلانی آسیب دیده)
- آسیب حاد کلیه
- انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC)
چه کسانی به سندرم کراش مبتلا می شوند؟ (همه گیرشناسی)
سندرم کراش در موقعیت‌های متعددی از جمله مواردی چون پس از زلزله، در طول جنگ و پس از انفجارهایی که باعث فروریختن ساختمان‌ها شده است و نیز به دنبال حوادث صنعتی، مانند حوادثی که در معدن و پس از حوادث ترافیکی رخ می دهد، توصیف شده است. بروز سندرم کراش در تمام بیماران ترومایی 2 تا 15 درصد گزارش شده است و در زلزله زدگان می تواند به 30 درصد هم برسد.
علائم سندرم کراش
ویژگی های کلیدی بالینی سندرم کراش عبارتند از:
- آسیب له شدن توده بزرگی از عضله اسکلتی
- اختلالات حسی و حرکتی در اندام های تحت فشار که متعاقباً متشنج و متورم می شوند. اندام یا قسمتی از بدن نیز می تواند بدون نبض باشد.
- میوگلوبینوری و/یا هموگلوبینوری، که می تواند رنگ ادرار را خیلی زود به رنگ چای در بیاورد.
- وجود الیگوری همراه با شوک هیپوولمیک عمیق.
- تهوع، استفراغ، گیجی و بی قراری می تواند به عنوان عواقب اختلال شیمی بدن رخ دهد.
حتما بخوانید: برای حالت تهوع چی بخوریم
- افزایش اوره، کراتینین، اسید اوریک، پتاسیم، فسفات و کراتین کیناز.
- امکان وجود هیپوکلسمی هم نیز می تواند زیاد باشد.
درمان سندرم کراش و مدیریت اولیه آن
اگر که سندرم کراش به موقع درمان نشود، میزان مرگ و میر را افزایش می دهد. مهمترین اقدامی که می توان برای کاهش مرگ و میر در چنین شرایطی انجام داد، شروع فوری درمان برای این سندرم می باشد. توجه داشته باشید که روش‌های درمانی سنتی همچون احیای مایع، دیورز و همودیالیز به اندازه کافی برای درمان سندرم کراش موثر واقع نمی شوند.
- بررسی امنیت خود و دیگران.
- بیمار باید با رعایت معیارهای معمول برای ارزیابی یک فرد به شدت آسیب دیده ارزیابی شود.
- ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون باید انجام شود.
- کنترل کردن علائم حیاتی و سطح اشباع اکسیژن.
- اکسیژن را از طریق ماسک بدون تنفس مجدد انجام دهید.
- برای تخمین میزان آسیب ایسکمیک، اندام‌ها را با استفاده از 5 Ps ایسکمی حاد اندام - درد، پارستزی، فلج، رنگ پریدگی و بی‌نبض - ارزیابی کنید.
- توجه به صدماتی که می توانند خطر مرگ را به همراه داشته باشند.
- دسترسی وریدی باید در اسرع وقت، به طور ایده آل قبل از آزاد شدن و برداشتن فشار از اندام به دام افتاده، صورت پذیرد.
- حفظ کردن گرمای بدن.
- اگر فشرده سازی کمتر از 30 دقیقه بوده است، قبل از رهاسازی، یک تورنیکت شریانی را حتماً در نظر بگیرید.
- اگر فشرده سازی بیش از 30 دقیقه بوده است از یک تورنیکت استفاده کنید.
- در بزرگسالان، انفوزیون سالین 1500 میلی لیتر در ساعت باید در طول خارج کردن شروع شود.
- هیدراتاسیون اولیه و شدید (≥10 لیتر در روز) به حفظ عملکرد کلیه کمک می کند.
- به دلیل خطر بسیار بالای آسیب حاد کلیه، کاتتر باید در مراحل اولیه قرار داده شود و برون ده ادرار نظارت شود.
- به دلیل نیاز به حفظ تعادل مایعات، معمولاً یک خط وریدی مرکزی مورد نیاز می باشد.
- مسکن حتماً باید مصرف شود. انتونوکس® می تواند به دلیل خطرات افت فشار خون مناسب تر از بی دردی IV یا خوراکی باشد.
انواع مختلف آزمایش ها
آزمایشات خون: آزمایشات خون شامل موراد زیر می شوند.
- U&Es، از جمله پتاسیم
- کراتینین
- کلسیم (ممکن است هیپوکلسمی وجود داشته باشد)
- فسفات
- کراتین کیناز (رابدومیولیز به عنوان سطح کل کراتین کیناز 5-10 برابر بالاتر از حد طبیعی در یک بیمار با علائم معمول و/یا عوامل خطر تعریف شده است)
- اسید اوریک (ممکن است افزایش یابد)
- FBC و لخته شدن (برای جستجوی شواهدی از DIC)
- LFTs (ممکن است اختلال عملکرد کبدی را نشان دهد)
- گازهای خونی
حتما بخوانید: علائم ظاهری بیماریهای کبدی
دیگر آزمایش ها عبارتند از:
- نشانگر ادرار برای میوگلوبین (توجه داشته باشید که این فقط در 50 تا 80 درصد موارد رابدومیولیز مثبت می باشد، بنابراین نشانگر منفی آن را رد نمی کند)
- ECG ممکن است تغییرات ثانویه به هیپرکالمی را نشان دهد
- ارزیابی معمول تروما، از جمله اشعه ایکس، باید انجام شود
- ارزیابی فشار محفظه
درمان سندرم کراش
1. درمان سندرم کراش: مدیریت پزشکی
- برون ده ادرار باید در 300 میلی لیتر در ساعت - تا زمانی که میوگلوبینوری متوقف شود - حفظ شود.
- دیورز مانیتول-قلیایی می تواند به محافظت از کلیه ها در برابر آسیب ناشی از میوگلوبین کمک کند و نیز خطر هیپرکالمی را کاهش دهد.
- مانیتول با افزایش پرفیوژن کلیه از کلیه محافظت می کند و آسیب عضلانی را هم نیز کاهش دهد.
- قلیایی شدن ادرار با بی کربنات سدیم می تواند به جلوگیری از آسیب حاد کلیه کمک کند.
- هایپرکالمی نیاز به درمان دارد.
- هیپوکلسمی به طور کلی نیاز به درمان ندارد.
- ممکن است نیاز به دیالیز کلیوی باشد.
- DIC به درمان با پلاسمای تازه منجمد، کرایو رسوبیت و پلاکت نیاز دارد.
2. درمان سندرم کراش: جراحی
- ممکن است که لازم باشد اندام های له شده را قطع عضو کنید. قطع عضو در مراحل اولیه ممکن است از سندرم کراش جلوگیری کند.
عوارض سندرم کراش
- هیپرکالمی و عفونت شایع ترین علل مرگ و میر هستند. هیپرکالمی می تواند منجر به آریتمی و حتی توقف آن شود. عفونت عامل اصلی مرگ و میر می باشد.
- آسیب حاد کلیه می تواند رخ دهد.
- سندرم کمپارتمان می تواند به دلیل جذب مایع به سلول‌های ماهیچه‌ای که در یک محفظه تنگ قرار دارند خود را نشان دهد. فاشیوتومی در کاهش آسیب عضلانی ناشی از سندرم کمپارتمان مفید عمل می کند. این کار باید زود انجام شود.
حتما بخوانید: سندرم کمپارتمان چیست
- DIC می تواند خود را با آسیب بافتی عظیم نشان دهد.
- به اوج رسیدن سطح کراتین کیناز در عرض 24 ساعت. سطح کراتین کیناز باید 30 تا 40 درصد در روز کاهش یابد. از اندازه گیری های سریالی استفاده کنید. اگر سطح کراتین کیناز به افزایش خود ادامه داد، آسیب مداوم عضلانی یا سندرم کمپارتمان را باید در نظر بگیرید.
پیش بینی سندرم کراش
- حمایت کافی از مایعات، پیش آگهی را بهبود می بخشد.
- میزان مرگ و میر ناشی از سندرم کراش پس از زلزله در شمال ترکیه در سال 1999 - 15.2 درصد بود.
- با این حال، میزان زلزله‌های بعدی متفاوت بوده است و خب تصور می‌شود که عوامل زیادی ممکن است بر بقا - همچون اختلال در امداد و نجات و حمل‌ونقل، تخریب امکانات پزشکی، در دسترس بودن یا نبودن گزینه‌های درمانی پیچیده و روش ساخت ساختمان‌های فروریخته - تأثیر بگذارد.
- زمان بودن در زیر آوار تأثیر نامطلوبی بر نتیجه ندارد. توصیه می شود که بهبودی بازماندگان حداقل به مدت پنج روز ادامه یابد.
- هرکسی که برای مدت طولانی زیر آوار مدفون شده باشد دچار کم آبی شده و در نتیجه بیشتر مستعد آسیب کلیوی خواهد بود.
پیشگیری از سندرم کراش
در هر فاجعه بزرگی، باید تریاژ کافی برای شناسایی کسانی که نیاز به توجه فوری دارند انجام شود. این کار می تواند تأثیر قابل توجهی بر عوارض و مرگ و میر داشته باشد. آبرسانی کافی خطر آسیب حاد کلیه را در سندرم کراش کاهش می دهد. در آسیب حاد کلیه، دیالیز صفاقی ممکن است برای شخص عملی نجات دهنده باشد. برای همین منظور، گروه ویژه امداد بلایای کلیوی (RDRTF) برای مشکلات کلیوی پس از چندین فاجعه - به عنوان مثال، زلزله مرمره (1999) در ترکیه، زلزله بم (2003) در ایران و اخیراً، زلزله در شرق ترکیه (2011) - پشتیبانی های لازم را ارائه کرده است.
سخن آخر
سندروم کراش یا له شدگی عضلات معمولاً در کسانی که قربانی آوار زلزله، بلایای معدن، انفجار، حملات تروریستی، جنگ های محلی و سایر حوادث بوده اند، دیده می شود. اگر که سندرم کراش به موقع درمان نشود، میزان مرگ و میر را افزایش می دهد. مهمترین اقدامی که می توان برای کاهش مرگ و میر در چنین شرایطی انجام داد، شروع فوری درمان برای این سندرم می باشد. ما در این مطلب درباره علت و علائم سندروم کراش یا له شدگی یا رابدومیولیز ، ازمایش ، عوارض و درمان سندرم کراش صحبت کردیم.
مقالات مرتبط:
علائم سندروم ایکس شکننده چیست و روش درمان آن